Khuyến cáo: Xuất huyết do thuốc

Bên cạnh đó, các yếu tố khác có thể góp phần hoặc làm tăng nguy cơ xuất huyết bao gồm tuổi cao, sử dụng nhiều thuốc, tương tác thuốc và các tình trạng hoặc bệnh lý mắc kèm 
Các thuốc làm tăng nguy cơ xuất huyết
Một số nhóm thuốc đã được biết làm tăng nguy cơ xuất huyết (bảng 1), điển hình là các thuốc điều trị trầm cảm. Thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin (SSRI) và thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc noradrenalin (SNRI) đã được ghi nhận làm ức chế tái thu hồi serotonin vào tiểu cầu, tăng nguy cơ xuất huyết.

Bảng 1: Những thuốc làm tăng nguy cơ xuất huyết
Nhóm thuốc	Các thuốc điển hình
Thuốc chống đông	Argatroban, bivalirudin, desirudin, heparin, lepirudin, warfarin.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu	Aspirin, cilostazol, clopidogrel, dipyridamol, prasugrel, ticlodipin.
Thuốc chống đông đường uống mới (NOA)	Apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)	Nguy cơ thấp: celecoxib, etodolac, ibuprofen, meloxicam, nabumeton, salsalat. Nguy cơ cao: flurbiprofen, indomethacin, ketorolac, meclofenamat, naproxen, oxaprozin, piroxicam.
Thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc noradrenalin (SNRI)	Desvenlafaxin, duloxetin, venlafaxin.
Thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin (SSRI)	Citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, milnacipran, paroxetin, sertralin.

 
Thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu
Các thuốc chống đông được sử dụng để dự phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, huyết khối tắc mạch và dự phòng đột quỵ trong trường hợp rung nhĩ. Các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu thường sử dụng bao gồm aspirin, enoxaparin, clopidogrel, heparin, warfarin và các thuốc chống đông đường uống mới (NOA) apixaban, dabigatran, rivaxoxaban và edoxaban.
 
Thuốc chống táo bón
Táo bón không được điều trị có thể gây các biến chứng bao gồm trĩ, nứt hậu môn cùng xuất huyết trực tràng và sa trực tràng. Máu đỏ tươi trên giấy vệ sinh hoặc trong bồn cầu thường là dấu hiệu của xuất huyết đại tràng dưới hoặc trực tràng. Danh sách các thuốc có thể gây táo bón, từ đó gây nguy cơ xuất huyết, được liệt kê trong bảng 2.
 

Bảng 2: Các thuốc thường gây táo bón
Thuốc kháng acid (nhôm hydroxid, calci carbonat).	Clonidin.
Thuốc kháng cholinergic (ví dụ: benztropin, glycopyrolat).	Thuốc lợi tiểu (furosemid, hydroclorothiazid).
Thuốc chống động kinh (ví dụ: carbamazepin, divalproat).	Thuốc chống co thắt cơ trơn tiêu hóa (dicyclomin, hyoscyamin).
Thuốc kháng histamin (ví dụ: diphenhydramin, loratadin).	Các chế phẩm chứa sắt.
Thuốc giảm nhu động (diphenoxylat, loperamid).	Memantin.
Thuốc kháng muscarinic (ví dụ: darifenacin, oxybutynin, solifenacin, tolterodin).	Thuốc giãn cơ (cyclobenzaprin, metaxalon).
Thuốc chống loạn thần (ví dụ: clozapin, olanzapin, quetiapin).	Opiat (ví dụ: codein, meperidin, morphin).
Atropin.	Thuốc an thần gây ngủ (phenobarbital, zolpidem).
Bari sulfat.	Sucralfat.
Các benzodiazepin (alprazolam, estazolam).	Thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ: amitriptylin).
Thuốc chẹn kênh calci (ví dụ: diltiazem, verapamil).	Vincristin.

 
Thuốc có nguồn gốc tự nhiên
Một số thuốc và thực phẩm bổ sung có nguồn gốc tự nhiên đã được ghi nhận gây xuất huyết khi được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc khác. Bảng 3 trình bày một số thuốc có nguồn gốc tự nhiên ảnh hưởng đến kết tập tiểu cầu và có thể gây xuất huyết.
 
Tương tác thuốc
Đối chiếu việc sử dụng thuốc và giáo dục bệnh nhân có thể giúp ngăn ngừa những tương tác thuốc - thuốc trung bình hoặc nghiêm trọng. Một số cặp tương tác thuốc tiêu biểu được trình bày trong bảng 4. Những tương tác đáng chú ý bao gồm các kháng sinh và các thuốc chống nấm, đã được ghi nhận làm tăng nguy cơ xuất huyết khi sử dụng cùng các thuốc gây xuất huyết khác. Khuyến cáo kiểm tra chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) 5 ngày sau khi bắt đầu sử dụng thuốc kháng khuẩn hoặc kháng sinh ở những bệnh nhân đang sử dụng warfarin. Một phối hợp quan trọng khác cần theo dõi xuất huyết là thuốc ức chế bơm proton (PPI) với clopidogrel, do cùng ức chế CYP2C19. Pantoprazol ức chế CYP2P19 yếu hơn các PPI khác và có thể là lựa chọn an toàn nhất nếu cần sử dụng cùng phác đồ chứa PPI.
 
Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết bao gồm việc sử dụng thuốc hoặc thuốc có nguồn gốc tự nhiên có khả năng gây xuất huyết (bảng 1-3); tương tác thuốc (bảng 4); tuổi cao; tiền sử xuất huyết tiêu hóa; suy thận; tăng huyết áp không kiểm soát được; uống rượu thường xuyên hoặc quá mức và nhiễm Helicobacter pylori. Những yếu tố nguy cơ khác liên quan đến việc sử dụng NSAID bao gồm sử dụng kèm bisphosphonat hoặc corticosteroid đường uống; các bệnh lý mạn tính như tim mạch và viêm khớp dạng thấp; hút thuốc lá. Ca lâm sàng sau đây tập trung vào các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu, triệu chứng của xuất huyết. 

Bảng 3: Các thuốc có nguồn gốc tự nhiên ảnh hưởng đến kết tập tiểu cầu
Tác nhân	Hậu quả
Cây kim sa (Arnica)	Sử dụng cùng các thuốc chống đông/thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể gây xuất huyết.
Chondroitin	Sử dụng cùng các thuốc chống đông/thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể gây xuất huyết.
Coenzym Q10	Sử dụng cùng warfarin có thể làm giảm tác dụng chống đông.
Dầu cá	Sử dụng >3 g/ngày có thể gây xuất huyết. Sử dụng cùng các thuốc chống đông/thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể gây xuất huyết.
Tỏi	Việc sử dụng có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết. Sử dụng cùng các thuốc chống đông/thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể gây xuất huyết.
Bạch quả (Ginkgo)	Sử dụng cùng các thuốc chống đông/thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể gây xuất huyết.
Trà xanh	Các báo cáo còn mâu thuẫn nhau.
Bồ hòn (Guarana)	Các báo cáo còn mâu thuẫn nhau.
Vitamin E	Sử dụng liều cao có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết (dữ liệu liên quan đến liều cao còn gây tranh cãi). Sử dụng cùng các thuốc chống đông/thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể gây xuất huyết.

 
 

Bảng 4: Tương tác thuốc làm tăng nguy cơ xuất huyết
Tác nhân	Tăng nguy cơ xuất huyết khi sử dụng cùng các thuốc này
Citalopram	Ibritumomab, natri pentosan polysulfat, tositumomab.
Clopidogrel	Thuốc ức chế CYP2C19: các thuốc chống nấm azol, cimetidin, etravirin, felbamat, fluoxetin, fluvoxamin, các PPI.
Dabigatran	Ibritumomab, obinutuzumab, omacetaxin, các chất tương tự prostacyclin, ticagrelor, tositumomab, vorapaxar.
Heparin	Dextran, dipyridamol, hydroxycloroquin, các thuốc đối kháng glycoprotein IIb/IIIa, các salicylat/NSAID đường toàn thân.
Ketorolac	Pentoxifylin, prednison.
Piroxicam	Deferasirox, obinutuzumab, omacetaxin, tositumomab, treprostinil.
Rivaroxaban	Deferasirox, ibritumomab, các chất tương tự prostacyclin, tositumomab, vorapaxar.
Venlafaxin	Obinutuzumab, natri pentosan polysulfat .
Warfarin	Acarbose,  paracetamol (khả năng cao với liều >2 g/ngày dùng liên tục trong nhiều ngày), amiodaron, amoxicilin/clavulanat, các thuốc chống nấm azol, ciprofloxacin, citalopram, clarithromycin, fenofibrat, fluorouracil, fluvastatin, fluvoxamin, gemfibrozil, isoniazid, orlistat, các thuốc ức chế protease, simvastatin.

 
Giáo dục bệnh nhân
Tờ thông tin kê đơn và Hướng dẫn sử dụng thuốc của FDA hướng dẫn bệnh nhân liên hệ ngay với nhân viên y tế nếu có triệu chứng của xuất huyết. Những dấu hiệu và triệu chứng của xuất huyết nhẹ gồm có chảy máu lợi, đôi khi chảy máu cam, dễ bị bầm tím, thời gian cầm máu vết thương lâu hơn bình thường. Những dấu hiệu, triệu chứng của xuất huyết nặng gồm có phân hoặc nước tiểu có màu đỏ hoặc nâu đậm; chất nôn hoặc nước bọt có máu; đau đầu hoặc đau bụng nặng; chảy máu kéo dài >10 phút; những vết bầm tím lớn, không rõ nguyên nhân; chóng mặt, lả đi hoặc yếu; rong kinh; và xuất huyết âm đạo.
Hướng dẫn bệnh nhân về giảm thiểu nguy cơ xuất huyết bao gồm khuyến cáo tránh dùng tất cả các thuốc tương tác với thuốc chống đông và các thuốc khác có thể gây xuất huyết (bảng 1-2). NSAID được sử dụng rộng rãi vì có thể được mua với mục đích giảm đau không cần đơn. Nếu dùng để giảm đau, có thể sử dụng paracetamol với liều tối đa 2 g/ngày. Chỉ nên sử dụng aspirin nếu được kê đơn. Cân nhắc sử dụng PPI cho những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Khuyên bệnh nhân không sử dụng liều gấp đôi khi quên uống thuốc và không tự ý ngừng thuốc để giảm chi phí điều trị.
Khuyến khích bệnh nhân ghi chép lại sự tuân thủ trong việc sử dụng thuốc trên một thiết bị điện tử hoặc lịch ghi chép dùng thuốc. Thông báo cho nhân viên y tế nếu bệnh nhân gặp tổn thương nghiêm trọng hoặc bị ngã khi đang sử dụng thuốc có nguy cơ gây xuất huyết (bảng 1) để theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng xuất huyết.Trong một số trường hợp, một cơn đau đầu, chóng mặt, lả đi hoặc yếu nặng hoặc đột ngột có thể xuất hiện trước khi cấp cứu bệnh nhân. Những triệu chứng khẩn cấp khác có liên quan đến xuất huyết hoặc đột quỵ gồm có đau hoặc sưng bất thường, bất thường về thị lực, khả năng nói hoặc dáng đi. Hướng dẫn giúp duy trì chế độ ăn hợp lý đóng vai trò rất quan trọng cho những bệnh nhân đang sử dụng warfarin. Thay đổi đột ngột trong chế độ ăn bao gồm tăng hoặc chứa lượng lớn rau xanh, nhiều lá hoặc các thức ăn giàu vitamin K sẽ gây đông máu, giảm INR và tăng nguy cơ xuất huyết.
Cuối cùng, bệnh nhân đang sử dụng thuốc có nguy cơ gây xuất huyết do táo bón nên được khuyên ăn nhiều rau và hoa quả, uống nhiều nước, đảm bảo một nửa lượng ngũ cốc sử dụng là ngũ cốc nguyên hạt và sử dụng từ 25 g đến 38 g chất xơ hàng ngày. Những bệnh nhân này nên được hướng dẫn về nhận biết táo bón (giảm nhu động ruột, đau đầu âm ỉ, đau lưng dưới, chướng bụng, căng tức bụng dưới). Điều trị bằng thuốc không cần kê đơn như thuốc nhuận tràng chứa chất xơ hoặc thuốc làm mềm phân là hợp lý.